第一部分 姜兆俊学术思想篇
基本理论
中医外科发展梗概
中医外科学历史悠久，内容丰富，范围广泛，是几千年来劳动人民和外科专家防治疾病经验和成就的总结，是祖国医学宝库中的重要组成部分，在历史和现代的医疗实践中都占有重要地位。
早在商代（约公元前1600—前1046 年）殷墟出土的甲骨文中，就有外科病名的记载，如疾自（鼻）、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止（指或趾）、疥、疕等。周代（约公元前1066—前256 年），中医外科已单独成科，在《周礼·天官冢宰》篇中，载有食医、疾医、疡医、兽医四类医生，故古代将外科称为疡科，外科医生称为疡医，并规定“疡医上工八人，掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药劀杀之齐”，“凡疗疡，以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味节之”。可见当时的疡医，已经能够刮除疮口的坏死组织，采用腐蚀性药物治疗疮口，这是我国最早应用手术方法和腐蚀性药物治疗疾病的记载。
马王堆汉墓出土帛书《五十二病方》，大约为春秋时代的作品，是我国现今发现的最早的古医方，是研究我国古代医学的珍贵资料。书中载有感染、创伤、冻疮、诸虫咬伤、痔瘘、肿瘤、皮肤病等。在《睢（疽）病》下有“骨睢（疽）倍白签（蔹），肉睢（疽）倍黄蓍（耆），肾睢（疽）倍芍药……”之说，这种针对不同疽病更换药物和剂量的做法是“辨证论治”的萌芽；“以水银、谷汁而傅（敷）之”治疗痂病（疥癣皮肤病），这是世界上最早应用水银治疗皮肤病的记录。更值得注意的是关于“牝痔”的一种手术方法，如《牝痔》的“巢塞（直肠）者”，则“杀狗，取其脬（膀胱），以穿籥（竹管），入中，吹之，引出，徐以刀割其巢，冶黄芩而屡傅（敷）之”，这充分反映出古代外科专家的智慧。
春秋战国时期（公元前722—前221 年）产生的《黄帝内经》是我国医学文献中现存最早的一部著作，其中载有外科疾病20 多种，较全面地论述了痈疽的病因病机、诊断、治疗和预后，对中医外科学的发展奠定了理论基础。如痈疽，在病因、病机和诊断方面，《素问》中云：“诸痛痒疮，皆属于心”，“膏粱之变，足生大丁”，“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”；《灵枢》中云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈”，“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽，此其候也”。在治疗方面，《内经》中用“蔆翘草”作煎剂内服，用“豕膏”外涂患处；“发于足趾，名曰脱痈。其状赤黑，死不治。不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”，这是用手术方法治疗脱痈（脱疽）的最早记载。
汉代（公元前206—公元220 年），外科学的发展已达到一定的水平。华佗是东汉末年的一位伟大的外科学家，他精通内、妇、儿、针灸各科，更擅长外科技术，对针药所不能及的疾病，则酒服麻沸散进行剖腹涤肠术。如《后汉书·华佗》中云：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉……刳破腹背，抽割积聚，若在肠胃，则断截湔洗，除去病秽，既而缝合，傅（敷）以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”可见华佗当时已经能在全身麻醉下，比较精巧地进行腹腔等部位手术，这对中医外科学的发展有着重大的贡献，但这些宝贵的经验久经失传，无从查考，是我国外科学上的重大损失。张仲景（公元150—219 年）著述的《伤寒杂病论》（后经宋代医家整理的《金匮要略》）中的相关记载对外科急腹症的论治有较大贡献，如《疮痈肠痈浸淫病脉证并治》中云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”上述诊治原则和方剂，一直为后世医家所沿用，并为现代中西医结合治疗急性阑尾炎提供了极其宝贵的经验。其辨脓之有无的诊法，对后世脓肿的辨证亦有所启发。
晋代（公元265—420 年），皇甫谧所著的《针灸甲乙经》（约魏景元260—264年）中，有外科三篇，提出近三十种病证，特别是对痈疽的论述较为详尽，如“治痈肿者，刺痈上，视痈大小深浅刺之，刺大者，多而深之，必端内针为故止也。”葛洪（约公元281—341 年）所著的《肘后救卒方》中，记载了取该狂犬的脑髓敷贴狂犬咬伤创口的外科被动免疫疗法，在3世纪就有这样的记述，应当说是难能可贵的。我国炼丹术起源很早，魏伯阳所著的《周易参同契》（公元142 年），是世界上第一部炼丹著作，而葛洪在其所著的《抱朴子·内篇》里，在前人炼丹的基础上，总结了炼丹术的经验，促进了制药化学的发展。后世外科所用的“红升丹”、“白降丹”等有效外用药，即是炼丹术的发展所得的产物。
南北朝时期，南齐（公元479—502 年）龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》（公元499年），这是我国现存最早的外科学专书。全书共分五卷，对痈、疽、金疮、疖疮、皮肤病等疾病的诊断和治疗均有较详细的论述，列内治法、外治法方剂共一百四十余首，对外伤的治疗有止血、止痛、收敛、镇静、解毒等方法，并用黄连、雄黄、水银等多种药物配成药膏治疗疮疡，对辨脓的有无有较确切的诊断，并对切开引流的方法有所描述，如“痈大坚者，未有脓；半坚薄半有脓；当上薄者，都有脓，便可破之。所破之法应在下，逆上破之令脓得易出……”因此，该书在中医外科学书籍中占有一定地位。
隋唐时期（公元581—907 年），外科学发展较快。如巢元方的《诸病源候论》（公元610 年）中，对痈、疽、疔疮、丹毒、瘿瘤、痔瘘、伤疮、虫兽杂毒、金疮、皮肤病等病因证治都有记载。其中对皮肤病论述较详，如漆疮，“人有禀性畏漆，但见漆便中其毒”，肯定了此病与个体差异有关；并明确指出，疥疮有疥虫，癣病有癣虫，在当时条件下，能认识到有病原体的存在，确实是一项重大的突破。在《金疮诸病·金疮肠断候》中，对腹部外伤的处理也有很大成就，如“夫金疮断肠者，视病深浅，各有死生……肠两头见者，可速续之，先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之。”可见当时对于腹部外伤的处理已达到相当高的水平。唐代孙思邈的《备急千金要方》《千金翼方》和王焘的《外台秘要》，广泛地总结了前人的医学理论和诊治经验，收载了许多外科治疗方剂和各种外治疗法，是外科方药的重要参考文献。
宋代（公元960—1279 年），外科医家从理论上更加重视整体与局部的关系，使辨证论治进一步用于外科临床。如《太平圣惠方》（公元982—992 年）中有关外科疾病的部分，除了对痈疽病因、病机、治疗、预后等进一步阐述外，尤对不同症状详列不同治法，充分反映了辨证论治在外科疾病上的具体运用。在诊断方面，书中首先记载了“五善七恶”的观察方法，在临床治疗上，创立了“内消”和“托里”法，并首先提到用砒剂治疗痔核，将金创痉定名为破伤风。《圣济总录》（公元1118 年），共二百卷，其中一百零一卷至一百四十九卷均属外科部分，在每类之前冠以总论，词简理明，是外科学的重要参考文献。东轩居士著《卫济宝书》（据中医图书联合目录考订，作公元1170 年），分上下两卷，以问答形式写成，上卷讨论一般外科常见病证，对疮证的诊断，分有疮色缓、疮色急、疮证吉、疮证凶四类；下卷专言治法，对应用范围较广的方剂，一一注明随证加减之法，故本书对研究中医外科诊断、治疗方面，有一定参考价值。李迅的《集验背疽方》（公元1196 年），对背疽的病因、症状、用药、禁忌等均有阐述，书中指出发疽有内外之别：外发者虽肿大热痛，但易治；内发者因脏腑溃烂，则较难治。陈自明首编以外科命名的专著《外科精要》（公元1263 年），主张外科用药应根据经络、虚实等情况，不可拘泥于热毒内攻之说而专用寒凉克伐之剂，并明确提出痈疽虽属外证，但与内脏有着密切的关系，是一部很有价值的外科专著。
元代（公元1279—1368 年），外科名医齐德之结合自己的临床经验，总结了三十多家外科著作，写成《外科精义》（公元1335 年），其立论是倡导陈自明的观点，强调整体观，反对局部论，认为“治其外而不治其内，治其末而不治其本”的方法是不够全面的，主张治疗疮疡必须先审察阴阳虚实，脉证结合，然后采用内外相辅的综合疗法治疗，这对当时外科学的发展具有一定的贡献。危亦林的《世医得效方》（公元1343 年），记述了骨折、脱臼、软组织损伤、战伤等治疗方法，以及使用曼陀罗、乌头等先行麻醉，再行手术的方法，对创伤骨科学的发展起了很大作用。从此，伤骨科部分从外科学中分了出来，成为独立的正骨科。
明代（公元1368—1644 年）至清代（公元1644—1840 年）鸦片战争前，为外科发展的全盛时期。这一时期突出的特点是，名家辈出，著作如林，学术空气活跃。如薛己著《外科发挥》（公元1528 年）等书，从理论到实践详加论述，有条有理，眉目清楚。汪机著《外科理例》（公元1531 年），主张“外科必本诸内，知乎内以求乎外，其如视诸掌乎。治外遗内，所谓不揣其本而齐其末”，说明医治外科疾病，必须要熟悉基础医学，立论才能正确。王肯堂著《外科准绳》（公元1604 年），对于损伤以及肿瘤的分类描写较详，并采用了缝合口唇、气管等手术方法。申斗垣著《外科启玄》（公元1604 年），对于痈疽、疔疮、瘰疠等外科疾病的病因证治记载较详，内治主张依据病人的不同情况辨证论治，外治主张疮疡脓成，不宜开迟，死肉当去等。由于学术空气的活跃，不同的观点开始酝酿和形成，如陈实功的《外科正宗》（公元1617 年），以及清代祁坤的《外科大成》（公元1665 年）、官方出版的《医宗金鉴·外科心法要诀》（公元1742 年）等，要求全面地掌握中医基础理论和技术，在临床上以消、托、补三法为主。其中以《外科正宗》占重要地位，该书共分四卷，较全面地介绍了中医外科学的病因、病机、诊断和治疗原则，有多种外科疾病的诊治方法，并附有治验医案。其中，对外科疾病的治疗强调内治、外治、手术并重，在内治法上要重视脾胃，“盖疮全赖脾土，调理必要端详”、“盖脾胃盛者，则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮，脾胃弱者，则食少而难化，其人多瘦，气血亦衰。所以命赖以活，病赖以安，况外科尤关紧要。”手术方面的成就更为突出，如脱疽截趾（指）术，强调“用利刀寻至本节缝中，将患趾（指）徐顺取下，血流不止，用金刀如圣散止之”；对鼻息肉的手术摘除和食道异物的取出，设计了巧妙的手术器械和手术方法；对疮疡成脓时，主张尽早切开引流，反对单纯采用保守疗法等。在三百多年前，能设计出比较科学的手术器械和方法，这充分说明这个时期的中医外科学已达到相当可观的水平。在护理上，书中强调注意病人的饮食营养，反对无原则的饮食禁忌。在医疗道德品质上，书中有“五戒”、“十要”的行医约法。因此，《外科正宗》是一部代表明代以前外科学伟大成就的重要著作，理论联系实际，内容颇为丰富，对外科学的发展作出了重大的贡献。祁坤著《外科大成》继承了《外科正宗》的理论和治疗经验。其子祁昭远，继承了父业，其孙祁宏源，参与以吴谦为主的《医宗金鉴·外科心法要诀》的编著工作，他们以《外科大成》为蓝本，系统总结了清代以前历代外科医家的经验，使之成为一本较为全面的中医外科学专著。该书内容丰富，既有理论，又重实践，书中图文并茂，以歌诀体裁，易于明了，便于诵记。故以上三家称为“正宗派”。清代王洪绪的《外科证治全生集》（公元1740 年），把复杂的疮疡归纳为阴阳两大类，并以此作为辨证论治的主要法则，故书中云：“凭经治症，天下皆然，分别阴阳，唯予一家”，主张“以消为贵，以托为畏”，除治疔用刺外，反对滥用刀针，禁用腐蚀药物。特别对阴证疮疡的治疗，书中更有独特见解，如“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝……”“殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝”，王氏的这种见解，对后世有效治疗外科阴证起到了一定的作用。其自创的阳和汤、醒消丸、犀黄丸、小金丹等名方用于临床，直到今日，仍为外科临床的有效方药。许克昌、毕法合写的《外科证治全书》，其辨证论治多以《外科证治全生集》为主，故以上称为“全生派”。这两种不同学派的产生，相互补充了中医外科学术上的不足，推进了中医外科学的发展。
其他，如陈司成的《霉疮秘录》（公元1632 年）是我国第一部梅毒学专著，书中采用砒石、轻粉、雄黄、朱砂等药物，制成丸剂或丹药内服，这是世界上使用砷剂治疗梅毒最早的记载。陈士铎的《洞天奥旨》（公元1694 年），善于运用内服药物使疮疡消散。顾世澄的《疡医大全》（公元1760 年）汇集了前人的著作，分门别类，便于查阅，主张外科不能离开内科。高锦庭的《疡科心得集》（公元1809 年），辨证清晰，列举相似病证详加鉴别，常以异证同治、同证异治的病，互编一篇，既便于比较，又对辨证论治很有好处。高氏不仅对外科阳证、热证从理论上有所发挥，还首先采用温病热入心包的犀角地黄汤、安宫牛黄丸、紫雪丹等方药治疗疔疮走黄，提高了疗效，开拓了治疗思路。他还认为外科疾病的发病原因与其发病部位有一定的联系，如“疡科之证，在上部者，俱属风温、风热…… ；在下部者，俱属湿火、湿热…… ；在中部者，多属气郁、火郁”，可见高氏的学术观点受着温病学说的影响。高文晋的《外科图说》（公元1834 年），对于中医外科的医疗器械作了介绍，附有各式刀、剪、针、钳等手术器械图谱，使后世学者易于掌握。邹五峰的《外科真诠》（公元1838 年），载有多种怪病，作者认为经络、切脉、症状辨证很重要，故书中有经络图注、脉学提要、杂证揭要、药品大略等专章论述。
近百年来（1840—1949 年），尤其是从辛亥革命到中华人民共和国成立前，在帝国主义、封建主义和官僚资本主义统治下，祖国医学受到严重摧残，中医外科学更是处于奄奄一息的状态。
新中国成立后，由于积极贯彻执行党的中医政策，开展中西医结合研究工作，中医外科学取得了突飞猛进的发展，治疗对象也远远超出了传统中医外科的一般疮疡、痔瘘、皮肤病等范围。中西医结合外科研究取得了新的成果，创立了新的独特的临床治疗体系。1954 年，自河北省沧州专区人民医院首先应用中药四妙勇安汤治疗血栓闭塞性脉管炎取得显著效果以来，中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎在全国取得显著成绩，据尚德俊《周围血管疾病证治》一书统计，临床治愈与显著好转率达70%～80%，使大多数坏死期病人避免了截肢手术，截肢率下降到1.2%～2.65%。1958 年以来，中西医结合治疗急腹症已总结出比较完整有效的治疗规律，据天津南开医院、遵义医学院主编《新急腹症学》（1978 年）一书中统计，在开展中西医结合治疗急腹症的医院中，急性阑尾炎的非手术率达80% 左右，有效率在90% 以上，胃、十二指肠溃疡急性穿孔，约70% 左右适合非手术疗法，近期和远期疗效优于穿孔缝合术，急性肠梗阻约60%～70% 可用非手术疗法治愈，肝胆管结石的排石率可达60% 以上。肛门直肠疾病的治疗，继承和发扬了中医枯痔疗法、挂线疗法，总结出了中西医结合治疗的方法，提高了临床治疗效果。中西医结合治疗烧伤的工作进展较快，在防治烧伤休克的实践中，根据“治病必求其本”的原则，进行合理的内服外治，以控制渗出，改善气血灌流，保护内脏功能，增强机体的调节适应能力等，在防治烧伤休克和减少感染的发生上有了明显的提高。在中医外科治疗法则方面，开展了“消、托、补”三法和“祛腐生肌”等的临床研究和机理的探讨，对“以消为贵”尤其重视，这对加深理论认识、提高临床疗效起了一定作用。在外科著名方剂和针灸疗法的应用方面，进行了大量临床观察和实验研究，亦丰富了中医外科治疗经验。针刺疗法对外科急性炎症的疗效及其抗炎作用已被重视；某些清热解毒方剂和药物，已被证实具有抗菌消炎和提高机体免疫力等作用，在治疗外科感染性疾病和预防手术后感染等方面均有显著效果；某些活血化瘀方剂和药物，能改善血液循环，降低血液黏度，防止血栓形成，软化结缔组织增生，减轻炎症反应，促进炎性肿块消散，以及调整机体免疫功能等，故对周围血管疾病、炎性肿块、外伤瘀血肿痛等，均有满意的治疗效果。主要的外科著作有南京中医学院外科教研组著《简明中医外科学》（1958年）、卫生部中医研究院著《中医外科学简编》（1960 年）、上海中医学院主编《中医外科学讲义》（1964 年）、苏州市中医院著《中医外科临证手册》（1965 年）、山东中医学院外科教研室编《中医外科学》（1973 年），以及全国出版的外科老中医的医案医话等。这些外科专著对学习和发展中医外科起到了重要作用。中医外科学是祖国医学宝库中的重要组成部分，它具有独特的理论体系和丰富的临床经验。在外科疾病的认识和治疗方面，要重视整体观念和辨证论治精神，强调内治法与外治法及其他治法相结合，用现代科学的知识和方法对中医外科理论和治疗经验进行研究，不断向着未知领域开发，使中医外科得到更进一步的发展和提高。
（姜兆俊）
外科古论重点浅释及选读
中医外科学是我们祖先经历了漫长的历史时期，在与外科疾病的斗争过程中逐步积累和发展形成的独立学科，具有系统的基础理论知识和技能，又有丰富的诊治外科疾病的经验。现将中医外科基础理论临床经验，分述如下。
经典古籍外科内容摘录
一、《黄帝内经》
春秋战国时代，学术思想活跃，出现了“诸子蜂起，百家争鸣”的局面。在这种形势下，我国医学文献中现存最早的一部典籍《黄帝内经》应运而生。该书不仅有外科专篇论述和20 种病名的记载，而且在痈、疽、疔、痔等疾病的病因病机和治疗方面也有相当高水平的认识。因此，这是中医外科学最早的理论基础。
（一）诸痛痒疮与火毒
［原文］
诸痛痒疮，皆属于心。（《素问·至真要大论》）
［注释］
1．《素问·六节藏象论》曰：“心者生之本，神之变也。其华在面，其充在血脉。”
2．《外科启玄》曰：“诸痛痒疮，皆属心火。”
3．《外科证治全生集》曰：“痈疽二毒，由于心生，心主血而行气，气血凝滞而发毒。”
4．《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“痈疽原是火毒生。”
［按语］
因“心主血脉”，血的运行有赖于心气的推动。心在五行属火，故以火作为心的代称。火为五行之一，心主血脉，故心火亢盛则血热。火性炎上，来势急暴。火为热之极，热为火之渐，两者蕴结则出现热毒、火毒证候。外感六淫，五气过极均能化热生火；情志内伤，五志过极也能化生火毒。所以火热之毒是疮疡阳证形成的主要原因。因此清热解毒是其常用治法。痛是因经络阻塞，气血凝滞，则不通作痛。痒乃风邪外侵肌表，或血虚生风，致营卫受阻而痒，故“无风不作痒”。
（二）高粱之变与疮疡
［原文］
高粱之变，足生大丁，受如持虚。（《素问·生气通天论》）
［注释］
1．高梁：《类经》注，“高梁即膏粱，肥甘也。足，多也。厚味太过，蓄而为热，其变多生大丁。”
2．丁：即“疔”，为广义病名，包括多种疮疡阳证。
3．受如持虚：如持空虚之器以受物，持虚则受邪的意思。
［按语］
以上经文论述疮疡阳证，多因恣食膏粱厚味，醇酒炙煿或辛辣刺激之品，使脾胃运化功能失调，湿热火毒内生，气血不和，复感外邪，易发疔、疖、痈等。
（三）营卫气血与痈疽
［原文］
1．营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。（《素问·生气通天论》）
2．营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷，骨髓不为焦枯，五藏不为伤，故命曰痈。热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五藏，气血竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽，此其候也。（《灵枢·痈疽篇》）
3．发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑，死不治。不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。（《灵枢·痈疽篇》）
［注释］
1．营气不从，逆于肉理，乃生痈肿：从，为顺从之意。营行脉中，邪气陷脉，则营气不从，故逆于肉理，而痈肿生。
2．血泣：与“涩”通，血壅滞不行之意。
3．上之皮夭：《类经》注，“夭以色言，黑暗不泽也，此即皮色之状，可以辨其浅深矣。”
4．上如牛领之皮：领，颈项也。牛领之皮，喻其厚也。
5．脱痈：《太素》、《甲乙》、《鬼遗方》论作“脱疽”。
6．不衰，急斩之：《类经》注，“若无衰退之状，则急当斩去其趾，庶得保生，否则毒气连脉，必至死矣。”
［按语］
经文1、2 说明疮疡是因邪气侵入机体，致经络阻塞，气血凝滞而形成，此为疮疡发生的重要病机。若未及时恰当治疗，则气血凝滞，郁而化热，热盛则肉腐，肉腐则为脓，若及时切开引流或透脓溃破，脓液外泻，则可治愈，否则可蚀骨烂筋或毒入脏腑而成危证。
经文3 是施行手术治疗脱疽的最早记载。
（四）汗之则疮已与疮家不可发汗
［原文］
汗之则疮已。（《素问·五常政大论篇》）
疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。（《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》）
［注释］
1．疮已：邪毒从汗而解，毒消肿散。
2．《外科启玄·明疮疡汗下和大要三法论》曰：“言疮之邪从外而入，脉必浮数而实。在表故当汗之。邪从汗出，毒自消散。”
3．疮家：指久患疮疡者。
4．发汗则痉：久患疮疡者，气血已伤，虽有表证，不可发汗。误用汗法，则阴液受伤更甚，筋脉失其濡养，必发生筋脉强直，肢体拘挛抽搐痉症。
［按语］
“汗之则疮已”是指疮疡初起七日之内，内未成脓，患者正气未虚而发热恶寒，脉浮数或浮紧者，多因外感风热或风寒所致。通过发汗解表的药物开泄腠理，调和营卫，发汗去邪，以达邪毒从汗而解。《医宗金鉴·虚实治法歌》曰：“若脉紧，发热恶寒，偏身拘紧无汗者，宜用表散之药”。《医宗金鉴·内消治法歌》曰：“汗之则疮已，故曰内消表散有奇功也，惟脉证具实者斯可用之”。因此临证时在辨别寒热虚实，分别采用辛凉解表发汗法或辛温解表发汗法。前者宜用银翘散、蟾酥丸。后者宜用荆防败毒散、万灵丹。如疮疡初起，发热恶寒，红肿热痛，脉浮数，舌苔黄者，宜用辛凉解表发汗法治疗；如疮疡初起，恶寒发热，肿痛酸楚，疮疡皮色正常，脉浮紧，舌苔白者，宜用辛温解表发汗法治疗。总之，解表发汗法，适用于疮疡初起，风邪在表，未郁而化热者。但由于疮疡以热、火邪致病者多见，在用此法时，适当配合清热解毒药为宜。《伤寒论》中曰：“疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉”，其意指久患疮疡，气血已虚，妄用汗法，阴液受伤，筋脉失其濡养而发生痉挛。如疮疡初起脉证俱虚兼有表证者，可用扶正发汗法。以上所言，一为疮家得汗则疮已，一为疮家得汗则痉，两者是从体质虚实、发病阶段有无表证而主张发汗和禁汗。
二、《外科理例·前序》：治外必本于内
［原文］
然外科必本诸内，知乎内，以求乎其外，其如视诸掌乎……有诸中，然后形诸外，治外遗内，所谓不揣其本而齐其末。
［注释］
1．其如视诸掌乎：如同看手掌一样的清楚。
2．有诸中：指内在的脏腑。
3．不揣其本而齐其末：即舍本求末的意思。
［按语］
根据人体“内外统一”的理论，遵循整体辨证观念，采用局部辨证与全身辨证相结合，追究其致病的根本原因，治病必求其本，或本于阴，或本于阳，知病所由生而直取之，乃为善治。若仅凭局部症状而不结合全身症状辨证，则难以取得治疗效果。
三、《外科证治全生集凡例》：以消为贵，以托为畏
［原文］
余家之法，以消为贵，以托为畏。即流注、瘰疬、恶核，倘有溃者，仍不敢托，托则溃者难敛，增出者又如何耶，故以消为贵也。
［注释］
1．以消为贵：《外科大成·内消内托法》中云，“消者，灭也。初起红肿结聚之际，施行气、活血、解毒消肿之剂……使气血各得其常，则可内消也”。“贵”为宝贵之意。
2．以托为畏：《外科启玄》中云，“托者，起也，上也”。所谓“起也”、“上也”，
就是托毒外出。畏者，怕也。
［按语］
“以消为贵”是指疮疡初期，针对不同病因选用不同性质的消散祛邪的药物，以清其内而绝其源，使尚未化脓的疮疡得到消散，是一切疮疡初起治疗的总则。故“以消为贵”，“以托为畏”是说明疮疡若等到脓成时再用托法，不如早用消法，故云：“即流注……倘有溃者……故以消为贵”。这是笔者过分强调应用消法的重要性，而未认识到疮疡中期应用托法是不可缺少的治疗方法，其目的是纠正当时擅用刀针之弊，这一学说的产生，可能是受到了清初陈远公《外科秘录》学术思想的影响，而本法能够得到后来外科界的重视，与其创立的阳和汤、犀黄丸、醒消丸、小金丹等疗效是分不开的。
四、《医宗金鉴·外科心法要诀》
（一）痈疽总论歌
［原文］
痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。外因六淫八风感，内因六欲共七情，饮食起居不内外，负挑跌扑损身形，膏粱之变营卫过，藜藿之亏气血穷。疽由筋骨阴分发，肉脉阳分发曰痈，疡起皮里肉之外，疮发皮肤疖通名。阳盛焮肿赤痛易，阴盛色黯陷不痛，半阴半阳不高肿，微痛微焮不甚红。五善为顺七恶逆，见三见四死生明。临证色脉须详察，取法温凉补汗攻。善治伤寒杂证易，能疗痈疽肿毒精。
【注】经云：诸痛痒疮疡，皆属心火。故曰痈疽原是火毒生也。痈疽皆因荣卫不足，气血凝结，经络阻隔而生。故曰经络阻隔气血凝也。其因有三∶外因、内因、不内外因也。外因者，由于春之风、夏之热暑、长夏之湿、秋之燥、冬之寒也。当其时而至，则为正气；非其时而至，或过盛，则为淫邪。凡此六淫为病，皆属外因。亦有因于八风相感，如冬至日，正北大刚风；立春日，东北凶风；春分日，正东婴儿风；立夏日，东南弱风；夏至日，正南大弱风；立秋日，西南谋风；秋分日，正西刚风；立冬日，西北折风。应时而至，主生养万物；不应时而至，主杀害万物。若人感爱，内生重病，外生痈肿。凡此八风为病，亦属外因。故曰外因六淫八风感也，内因者，起于耳听淫声，眼观邪色，鼻闻过臭，舌贪滋味，心思过度，意念妄生，损人神气，凡此六欲为病，皆属内因。又有喜过伤心，怒过伤肝，思过伤脾，悲过伤肺，恐过伤肾，忧久则气结，卒惊则气缩。凡此七情为病，亦属内因。故曰内因六欲共七情也。不内外因者，由于饮食不节，起居不慎。过饮醇酒，则生火消灼阴液；过饮茶水，则生湿停饮；过食五辛，则损气血；伤饥失饱，则伤脾胃，凡此皆饮食之致病也。昼日过劳，挑轻负重，跌扑闪坠等类，损其身形；夜不静息，强力入房，劳伤精气，凡此皆起居之致病也。其起于膏粱厚味者，多令人荣卫不从，火毒内结；起于藜藿薄食者，多令人胃气不充，气血亏少，凡此亦属不内外因也。人之身体，计有五层∶皮、脉、肉、筋、骨也。发于筋骨间者，名疽，属阴；发于肉脉之间者，名痈，属阳；发于皮里肉外者，名曰疡毒；只发于皮肤之上者，名曰疮疖。凡痈疽阳盛者，初起焮肿，色赤疼痛，则易溃易敛，顺而易治，以其为阳证也。阴盛者，初起色黯不红，塌陷不肿，木硬不疼，则难溃难敛，逆而难治，以其为阴证也。半阴半阳者，漫肿不高，微痛不甚，微焮不热，色不甚红，此证属险。若能随证施治，不失其宜，则转险为顺，否则逆矣。五善者，五善之证也，诸疮见之为顺，则易治。七恶者，七恶之证也，诸疮见之为逆，则难治。凡患痈疽者，五善为顺，七恶为逆。见三善者则必生，见四恶者，则必死也。医者于临证之时，须详察色脉，宜温者温之，宜凉者凉之，宜补者补之，宜汗者汗之，宜攻者攻之，庶有济也。然外证痈疽，犹如内证伤寒，善治伤寒，则杂病无不易治；能疗痈疽，则诸疮无不精妙。盖以能辨表里、阴阳、虚实、寒热也。
（二）脉分主歌
［原文］
上焦候寸下焦尺，中焦之候属两关，包络与心左寸应，胆与肝家在左关，膀胱小肠肾左尺，胸中及肺右寸间，胃与脾脉右关取，大肠并肾右尺班。
【注】两寸之脉，主候上焦胸中；两关之脉，主候中焦膈中；两尺之脉，主候下焦腹中。左寸之脉，浮候包络，沉以候心；左关之脉，浮以候胆，沉以候肝；左尺之脉，浮候膀胱、小肠，沉以候肾；右寸之脉，浮候胸中，沉以候肺；右关之脉，浮以候胃，沉以候脾；右尺之脉，浮候大肠，沉亦候肾。此遵《内经》分配三部诊脉法也。
五、《 外科真诠》：治疮疡要诀
［原文］
凡治初起之毒，顺手医去，便易见效。如毒患已久及被人医得反复者，必须究其初起何因，及一向所服何药？且何药见效，何药不见效，仔细问明，看清阴阳，兼诊脉之虚实，方好用药。
凡治毒，必须按经加引经药，方能奏效。
正气盛者，消毒为主，正气虚者，扶正为主，消毒佐之。
上身之毒，当归、川芎常用，脚下之毒，用当归不用川芎。
足下之毒，十有八九，初起以湿热论，久后以气虚论。
发背不宜用白术。上身之毒，总不宜用白术，恐燥肾闭气，排脓作痛。脐以下可用，并可重用。
委中毒不可用黄芪，用则足不能伸。
伤寒时毒，不可用芪、术。
开口之毒，不宜用皂角刺，恐其翻口。
阳毒初起，通用加减消毒散。冬天有外感，加前胡、防风、苏叶、夏天有暑气，加香薷、扁豆。
阴毒初起血虚者，通用阳和汤。此方不必加减，惟初起略加银花。或贫士无力买好玉桂，换用当归二钱亦可。气虚者通用加味四妙汤。
通经络用山甲。
清热解毒用玄参、赤芍、银花、甘草。
消阳毒坚肿用蒲公英，此乃阳明经主药，阳明之毒有坚肿者，可以重用。
消阴毒坚肿用续断。
散寒湿用防风、前胡。
头脑上引经药用蒿本，手上用桂枝，胸前口上用桔梗，腰上用杜仲，脚上用牛膝，耳内用菖蒲，耳后用柴胡、夏枯，鼻孔用辛夷、桔梗，颧骨用公英，唇口用山栀、白果。颈背侧膀胱经用羌活，乳房用公英，有儿吃乳者宜加漏芦以通乳窍，或山甲亦可。腰眼用独活。
湿热毒不宜用丹，脚上初起忌用轻粉并升丹，火毒不宜用丹，对口忌用丹，下疳初起忌用丹，颧口疽忌用丹，龟蛇初开口不宜用丹。鱼口是空处不宜用降，脑项上不宜用追毒散，腹上不宜用降，恐其伤膜。
脚上湿热毒不宜用膏药，贴用则热气闭塞，从内横走四边起吻，久后则可用。
乳房不宜用针，恐其伤络。
毒气未清，不宜用生肌散。
面上不宜用生肌散，耳后不可上药线。
发背阳毒易治，阴毒居多。初起连服阳和汤数贴，自可消散，即或不消，亦易溃脓而收功也。万不可服真人活命饮，此方多剥削脾胃。凡患阴背发者，多由肾气亏损，盖先天既坏，复用连翘、花粉，剥削脾肾，安得不死。
凡毒肉满毒尽，久不收口而色白者，多是肌肉寒冷，用姜炭、玉桂末掺之方能收口。
凡毒鲜红者多痛。
凡毒不可单用水洗，必须煎药，恐其伤湿。
凡服大黄，小便必红而浊，须向病家说清，恐其惊惶。
麻黄、荆芥，祛风散热，大头瘟症，可用此煎水冲。
人中黄、大头瘟要药。
气闭作痛者用追毒散，脓闭作痛者，用冰翠散。
上牙属肾，下牙属大肠，肉牙亦然。交牙亦属胃，上腭属脾，舌下属心。
疮口久后变黑无脓，乃气血大败之候，不治。
阴毒误事，多因妄用降丹点头。盖阴毒初起，宜温经通络，以图内消。日久宜用补剂托里，使其转阳溃脓，不可妄行点降开刀。气薄者不宜重用银花，恐其伤气发汗。
凡遇毒头在上者，未出之时，先用降丹点于垂正处，向下顺出，方不至成倒胎，脓难尽出。
服凉药而呃逆者，脾胃败也。
服暖药而呃逆者，火毒攻也。暖药中用荆芥必须炒黑，取其和腠理之血。
凡患毒最忌热食、火酒，犯之则红肿焮痛。
银花不可洗毒，洗则变烂。
腿、牙、头患毒，彻骨痛者以肾经为主；牵柱痛者以肝经为主；漫肿者，以脾经为主。又有咬骨疽，生鱼口下些，此症疼痛彻骨。凡欲追散毒气，不论阴阳，服药内必须加山甲、皂角刺。
解降丹毒，用蚱行同冰片捣烂敷，并能解诸火毒。
葱捣蜜，乃相反之药，头颈上不宜用，别处寒毒可敷。
肺痈服白及，须晒干研末，俟药水略温，再放下搅匀即服，不可久停，恐粘成膏。
无论各处疮毒，有黄脓痂者，皆是有痒之症，或用消毒散刷。
凡毒无论已溃未溃，忽咬牙寒战，系气虚不能胜毒，毒陷攻里之兆；或溃后脓水忽多忽少，疮口如蟹吐沫者，系内膜已透，俱为逆症。
初起疮口变黑者，或上坏升丹，或遇用黄丹，常有此弊。
疮口如猪肝色者，多是过用黄丹所致。
出桐油水者，气血大虚，宜参归鹿茸汤补之。
疮口深而有肿硬流桐油水者，必有管。久毒口细而深，无肿硬，流桐油水者必是漏。
浮皮烂流桐油水者，是湿气。
坚肿出南瓜水，结成珠者，亦是湿气。
久毒疮头流血，乃肝气将败之候，宜重剂补药，加五味子收之。阳毒通用凉药，则变为半阴半阳，但比纯阴毒更易轻身，培补正气，即转为阳。
天庭中心虽属督脉，但此处又是离宫，用药必须带住心经。
人中患毒以阳明为主。鼻梁内外以肺为主。
玉茎属肝，马口属小肠，囊属肝，子属肾，子之系属肝。
凡毒生空处，最易生管成漏。凡寒症，先酸息而后红肿，湿热毒，红肿坚紧，按之有纳，纯湿者皮色不变。气虚者，不红紫不作紧，按之有纳，补中益气汤主之。腿上患毒，贫苦者多是风湿，富者多有肝肾虚，但风湿之症，多有寒热作体。三阴经患毒，虽是阳症，仍宜调理血分。
口内有白色，用硼砂末搽之；口内腐烂，亦见白色，宜用柳花散搽之。
冬天亦有暑毒，晕红作烧，如暑天一样，不会作寒。
口内生疔，仍有痒有头，起得暴。治法先针疔头，用降丹点之，俟脓头钳去，用柳花散收功。
凡毒麻木，有湿闭、血闭、气虚之分；重坠有纳者是气虚，手足初起者多湿闭，血热者多作痛，血虚者下午更甚，亦有纳。
伤寒狐惑，嘴唇腐烂，不论虫之食脏食肛，小儿总以泻积热为主。如胡连、臭夷、谷虫、芦荟等药，皆可酌用。
用太极黑铅膏，须避灯火。敷之，更验。
凡手足刈龟湿热毒，虽脓腐尽时，不宜用生肌散，恐其复肿而痛，先膏贴之可也。
凡阳毒初溃、坚硬有腐者，宜用化管丸提之，以结其毒，听其自脱，后用乌云散盖膏，徐即收功。
肛门患毒，服药内须入枳壳方效。
凡毒坐久而痛，血不行也。行而痛者，气血虚也；下午痛者，血虚也；溃后仍痛者，气血亏也；初起痛者，风寒湿热客于肉里而作脓也。
凡毒痒有湿痒、有风痒、有虚痒，血行亦作痒。
凡毒内作寒者，乃阴寒之毒，补药内须加鹿茸、玉桂；身上作寒兼有头痛者，乃外感风寒之候，宜疏表之。
空处及多筋骨处，降丹宜少用。腹上不可轻用降丹。
凡刺毒，须要脓透时方可刺，开刀太早，则泄气反痛。
毒有臭气，须用洗药。阳毒多有臭气，阴毒有臭气必流血，乃气血大败，多不治。阳毒有臭而生蛆者，须用生猪油捣寒水石末贴之。或用清油调杏仁末刷亦可。凡毒起萝圈塍，有上坏丹药而起者，多紫黑作紧，乃闭住瘀血故也，宜用线针刺去紫血，再按症用药。有过服补涩药而起者，内外清解，即可平复。若起浅白塍者无妨。
疮口出血不止，有肝败而流血者，有气血亏而流血者，俱宜用重剂归脾汤治之。
有未熟误针而出血者，宜用托里散治之。
疮口无脓，有气血虚而无脓者，有风湿痹而无脓者，有误服白术闭住毒气而无脓者，四边必坚硬，宜用清热泻火通窍之药治之。
疮口紫黑，有上坏丑丹而然者，须换好丹盖膏，自转红活。有上多黄丹而然者，
换药刷之自转。有气血大虚而然者，多难治，治之则宜大补。
凡疮毒有腐肉，须用冰翠散，重者宜用降丹点之。久后结成腐骨者，宜用托管丸治之。
凡毒腐肉多，因开刀太早，伤其好肉所致。亦有毒将愈时，未避风水，新肉强出，只须用膏盖护，可以平复。
凡久毒成漏，宜内服大补气血之药，外用川乌洗净蒸干，切片二分厚，用口涎润湿，贴毒口上，用艾圆灸之，令毒口温暖，稍稍觉痛，即住手勿灸，须用八宝丹盖膏。灸法须用五七日为止。
久毒成管，先用化管丸纳入盖膏，六七日方可去，换用拔毒散，以消余毒，内服托里散治之。如五六日后肿未消，则管未离岩，再照法用化管丸一次，断无不起。如无化管丸，或用降丹线插入盖膏，但不如化管丸能入弯曲之处。
凡刺毒须认有脓无脓，皮色绉黄，用手按之，手起而即复者有脓，手起而不复者无脓。重按乃痛，脓之深也。轻按即痛，脓之浅也。至于用刀手法，刀口勿嫌阔大，深则深开，浅则浅开，如开鱼口、便毒、背痈、脐痈、腹痈，宜浅开之。若遇肉厚处，宜深开之。
凡毒用药，当分初、中、末之异。初宜散热解毒通经为主，以图消散；中宜排托为主，以图逐毒成脓；末宜温补为主，以图易于收功，此大法也。若纯阴之毒，始终概以温补调理，一切清凉寒凝之药，不可轻投，并不可外敷寒凉末药，冰寒气血，不能消散。
［注释］
1．脚下：指下肢疾病。
2．川芎：辛香走窜，性喜上升，习惯不用于下肢疾病。
3．伤寒时毒：《医宗金鉴·外科心法要诀》中云，“时毒初发类伤寒……”。时毒相当于流行性腮腺炎，开始有恶寒发热全身症状，多发于春季，由感受时令风邪热毒而发。
4．开口：溃破的意思。
5．翻口：溃破之后，炎性肉芽隆起。
6．加减消毒散：蒲公英、金银花、玄参、赤芍、连翘、炒山甲、皂角刺、前胡、防风、香附、生甘草。
7．玉桂：肉桂。
8．加味四妙汤：生黄芪、当归、续断、山甲珠、皂角刺、炒白芍、金银花、香附、甘草、生姜。
9．大头瘟：瘟疫的一种。又名大头风、大头痛、时毒、大头伤寒、虾蟆瘟、捻头瘟、大头天行、疫毒等，以头面部红肿为特征，多因天行邪毒侵及三阳经络所致。《杂病源流犀烛·瘟疫源流》载，“大头瘟……其症状，发于鼻面耳项咽喉间，皆赤肿无头，或结核有根，令人多汗气蒸，初则憎寒壮热，肢体重，头面俱痛，目不能开，上喘，咽喉不利，甚则堵塞不能食饮，舌干口燥，或恍惚不宁，不速治，十死八九。”《伤寒摘要》载，“大头瘟，天行疫毒侵犯高颠，分别三阳经而施治。可用普及消毒饮，通圣消毒散，升降散等。外用三黄二香散，马齿苋，麦面并醋调敷。”
10．气闭作痈：早起没有化脓时的肿痛。
11．追毒散：方药不详。
12．脓闭作痈：化脓时肿胀作痈。
13．冰翠散：苏铜绿、风化灰、白砒矾、扫盆盐（即轻粉）、冰减（具体不详）、云母石。
14．交牙：口腔内两侧上下最后1 颗牙齿。
15．二味消毒散：雄黄、白矾。
16．坏升丹：即质量不好的升丹。
17．桐油丸：指疮口分泌的黄脂水。
18．南瓜水结成珠者：南瓜切开后，在切口面有珠状水分泌出来。
19．玉茎：即阴茎。
20．马口：即尿道口。
21．囊：即阴囊。
22．卵子：即睾丸。
23．子系：即精索。
24．刺毒：即切开排毒。
25．鱼口、便毒：指腹股沟化脓性淋巴结炎或梅毒性淋巴结炎。
26．排托：即托毒排脓。
27．柳花散：生蒲黄、生黄柏、人中白、青黛、月石、冰片。
28．乌云散：巴豆仁、蓖麻仁。
29．托里散：生黄芪、当归、续断、茯苓、香附、枸杞、山甲珠、金银花、甘草、桂圆 。
30．臭荑：即芜荑。
相关疾病在古籍中的阐释
一、乳痈
冯鲁瞻曰：“妇人之乳，男子之肾，皆性命之根也。人之气血，周行无间，寅时始于手太阴肺经，出于云门穴，穴在乳上，丑时归于足厥阴肝经，入期门穴，穴在乳下，出于上，入于下，肺领气，肝藏血，乳正居于其间也。其足阳明之脉，自缺盆下于乳，又冲脉者起于气街，并足阳明夹脐上行至胸中而散，故乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经。妇人不知调养，有伤冲任，且忿怒所逆，郁闷所遏，厚味所酿，以致厥阴之气不行，阳明之血热甚，或为风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核，乳汁不出，名曰妒乳。渐至皮肤焮肿，寒热往来，谓之乳痈。风多则硬肿，色白，热多则焮肿，色赤，不治则血凝，气为壅滞，而与乳内津液相搏腐化为脓。治之之法，凡初起寒热痛，即发表散邪，疏肝清胃，速下乳汁，导其壅塞，则病可愈。若不散则易成脓，宜用托里；若溃后肌肉不生，脓水清稀，宜补脾胃；若脓出反痛，恶寒发热，宜调荣卫；若晡热肿作痛，宜补阴血；若食少作呕，宜补胃气；切戒清凉解毒，反伤脾胃也。”
又曰：“有因妇人所乳之子，膈有滞痰，口气焮热，含乳而睡，热气吹入乳房，凝滞不散，遂生结核。若初起时忍痛揉软，吮去乳汁，即可消散，失此不治，必成痈肿。亦有因小儿断乳后，不能回乳，或妇人乳多，婴儿少饮，积滞凝结。又或经候不调，逆行失道，又有邪气内郁，结成痈肿。初起时切勿用凉药，盖乳本血化，不能漏泄，遂结实肿，乳性清寒，又加凉药，则阴烂宜也。惟凉药用之，既破之后则佳，如初发时，宜用南星姜汁敷之，可以内消，更加草乌一味，能破恶血逐块，遇冷即消，遇热即溃，更加乳香、没药以定痛，内则用栝蒌十宣散、通气散，间服之。然年四十已下者，治之多瘥，以气血旺故也。五十以上，慎勿治之，多死，以天癸绝也。不治自能终其天年。若欲加治，惟调气血为主。若郁怒肝火炽盛，为肿为痛者，自当疏肝散郁，兼以养血和血，则肝阳不强而肿自退。若郁结弥甚，血滞不舒，更由乳汁壅积，溃而成脓，则为乳痈矣。气血大伤，尤宜重为滋补，少佐疏肝解毒。若专事清解，则溃者难脓，而脓者难长矣。”
胡公弼曰：“妇人乳有十二穣，始生乳痈，只患一穣，脓血出尽，又患一穣，逐穣轮流，伤至七穣，即传次乳，次乳患遍，则危而不救者多矣。初起每早服元寿丹，可保余穣不受传毒。”
又曰：“忧怒伤肝，肝气滞而结肿者，初起必烦渴呕吐，寒热交作，肿痛疼甚者，牛蒡子汤主之。厚味饮食，暴怒肝火结肿者，橘叶汤主之。”
又曰：“男子乳头属肝，乳房属肾。女子乳头属肝，乳房属胃。”
又曰：“不乳儿妇人，患乳名曰害干奶子。”
汪省之曰：“如怀孕八九个月，患内吹乳，虽脓出腐脱，肌生必待分娩，而后始能收口。”
申斗垣曰：“胎气旺而上冲，致阳明乳房作肿，名曰内吹，又名里吹奶。”
冯鲁瞻曰：“乳痈者，俗呼曰吹乳。吹者，风也。风热结泊于乳房之间，血脉凝泣，焮痛胀溃，稠脓涌出，此属胆胃热毒，气血壅滞，又名乳痈，为易治。用青皮疏厥阴之滞，石膏清阳明之热，甘草节解毒而行污浊之血，荆、防散风而兼助药达表，瓜蒌、没药、青橘叶、皂角刺、银花、土贝母、当归及酒佐之，无非疏肝和血解毒而已。加艾隔蒜灸二三十壮，于痛处最效，切忌刀针伤筋溃脉，为害不小。”
陈自明曰：“怀孕患乳曰内吹，乃胎气旺而上冲，致阳明乳房作肿，宜石膏散清之，亦可消散，迟则迁延日久，将产出脓，乳汁亦从脓窍流出，其口难完。”
《心法》曰：“内吹者，怀胎六七月，胸满气上，乳房结肿疼痛，若色红者，因热盛也；如色不红者，既因气郁，且兼胎旺也。外吹者，乳母肝胃气浊，更兼儿吮乳睡熟，鼻孔凉气袭入乳房，与热乳凝结肿痛，令人寒热烦躁口渴；又有内未怀胎，外无哺乳，而生肿痛者，系皮肉为患，未伤乳房，此肝胃湿热凝结也。”
二、乳头破裂、乳衄、乳汁自流
《心法》曰：“乳头属足厥阴肝经，如暴怒或抑郁，肝经怒火，不能施泻，是以乳头破裂，痛如刀割，或揩之出血，或流粘水，或结黄脂，治当以加味逍遥散主之。若外治，取秋后冷霜茄子裂开者，阴干，烧存性，研细。水调敷。妇女乳房，并不坚肿结核，唯乳窍常流鲜血，此名乳衄，乃属有司过度，肝脾受伤，肝不藏血，脾不统血，肝火亢盛，血失统藏，所以成衄也。治当平肝散郁，养血扶脾为主。”
冯鲁瞻曰：“其有乳汁自出者。若胃气虚而不能敛摄津液者，宜补胃气以敛之。若气血大虚，气不卫外，血不荣里，而为妄泄者，宜调补荣卫以止之。若未产而乳自出，谓之乳泣，生子多不育。若产妇劳役，乳汁涌下，此阳气虚而厥也，独参汤主之。”
三、乳癖
乳癖之名，始见于《中藏经》，其命名之由来，渊源于《内经》及《伤寒论》等经典著作中的“痞”，癖同义于痞。
《外科活人定本》曰：“何谓之癖，若硬而不痛，如顽核之类，过久则成毒。”
窦汉卿曰：“乳癖，乃五六十岁老人患此，不可用凉药敷服。”
《圣济总录》曰：“妇人以冲任为本，若失于调理，冲任不和，阳明经热，或因风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。”
《外科正宗》曰：“乳癖乃乳中结核，形成丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长，多由思虑伤脾，忧怒伤肝，郁结而成。”
《疡科心得集》曰：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不寒热，皮色不变，其核随喜怒消长，此名乳癖。良由肝气不舒郁积而成。若以痰气郁结，非也。夫乳属阳明，乳中有核，何以不责阳明而责肝，以阳明胃土最畏肝木，肝气有所不舒，胃见木之郁，惟恐来克，伏而不扬，气不敢舒；肝气不舒，而肿硬之形成；胃气不舒，而畏惧之色现，不疼不赤，正见其畏惧也。治法不必治胃，但治肝而肿自消矣。”
《外证医案汇编》曰：“痰气凝结为癖、为核、为痞。……乳核、乳癖等坚硬，属气郁者多。”
《外证医案汇编》曰：治乳症，不出一气字，定之矣。痰气凝结为癖、为核、为痞……若治乳从一气字著笔……无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，夹理气疏络之品，使乳络舒通，自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软。”
四、乳岩
冯鲁瞻曰：“妇人有忧怒抑郁，朝夕累积，脾气消阻，肝气横逆，气血亏虚，筋失荣养，郁滞于痰，结成隐核，不赤不痛，积之渐发，数年渐大，内溃深烂，名曰乳岩，以其疮形似岩穴也，慎不可治。此乃七情所伤，肝经血气枯槁之证。”
窦汉卿曰：“女子已嫁未嫁，具生此候 ，乃阴极阳衰，虚阳与血相识，无阳积安能散，故此血渗入心经而成此疾也。若未破可治，已破即难治。”
胡公弼曰：“乳岩乃性情每多疑忌，或不得志于翁姑，或不得意于夫子，失于调理，忿怒所酿，忧郁所积，厚味酿成，以致厥阴之气不行，阳明之血腾沸，孔窍不通，结成坚核，形如棋子。或五七年不发，有十余年不发者，或因岁运流行，或因大怒触动，一发起烂开如翻花石榴，名曰乳栗。”
《妇人大全良方》曰：“若初起内结小核或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，巉岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”
《心法》曰：“此证由肝脾两伤，气郁凝结而成。自乳中结核起，初如枣栗，渐如棋子，无红无热，有时隐痛。速宜外用灸法，内服养血之剂，以免内攻。若年深日久，即潮热恶寒，始觉大痛，牵引胸腋，肿如覆碗坚硬，形如堆栗，高凸如岩，顶透紫色光亮，肉含血丝，先腐后溃，污水时津，有时涌冒臭血，腐烂深如岩壑，翻花突如泛莲，疼痛连心。若复因急怒，暴流鲜血，根肿愈坚，斯时五脏俱衰，即成败证。”
五、乳少
冯鲁瞻曰：“乳汁不行有二，有气血盛而壅闭不行，有气血虚而燥涩不行。虚专补之，如十全、八珍之类是也；盛专疏之，如麦冬、瓜蒌仁、葵子、猪胰、木通、漏芦、猪蹄之类是也。”
产妇冲任血旺，脾胃气壮，饮食调匀，则乳足而浓，以生化之源旺也。若脾胃气弱，饮食少进，冲任素亏，则乳少而薄，所乳之子，亦怯弱而多病，其乳以浓白光彩，入盏中上而莹然如玉为上，黄色清薄为下，不可哺儿。乳母宜择肥瘦适中，无病经调善食者佳。太肥则多痰，太瘦则多火，儿饮其乳，亦复如是。如一儿昏睡，竟日不醒，举家惊惶，求医投药罔效，一高医诊之曰∶此儿中酒，得毋乳母曾痛饮乎？询之果然，停药而醒，可见其利害相关明矣。然时珍曰∶人乳无定性，随饮食性气而变，故饮食调摄，乳母不可不慎也。
薛立斋曰：“妇人气血方盛，乳房作胀，或断乳胀痛，牵引胸胁，服之自消。麦芽三两炒，热水煎服，立消。盖麦芽取其消散精华，以绝乳之源也。其耗散之力可见。”
《景岳全书妇人规》曰：“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳，若产后乳迟乳少，由气血不足，而犹或无乳者，其为冲任之虚弱无疑也。”
《傅青主女科》曰：“乳乃气血之所化而成也，无血故不能生乳汁，无气亦不能生乳汁。”
《儒门事亲》曰：“或因啼哭悲怒郁结，气滞闭塞，以致乳脉不行。”
六、瘿瘤
《灵枢·九针论》曰：“四时八风之客于经脉之中，为瘤病也。”
《诸病源候论》曰：“恶核者，内里忽有核累累如梅李，小如豆粒……此风邪挟毒所成。”
《巢氏病源》曰：“瘿者，由忧恚气结所生，亦有饮沙水，沙随气入于脉中，搏颈下而成之……。”
《巢氏病源》曰：“诸山水黑土中出泉水者，不可久居，常饮食令人作瘿病，动气增患。”
《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结也。”
《类经·疾病论》曰：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”
古代医家认识到“百病多因痰作祟”，元代朱丹溪首先提出肿瘤的发生与“痰”有关，认为“凡人身上、中、下有块者多为痰”，明代《医学入门》认为“盖瘿瘤本共一种，皆痰气结成”，明代《明医指掌》认为“瘿瘤必因气滞痰凝，隧道中有所留止故也”。
《心法》曰：“瘿者如缨络之状，瘤者随气留住，故有是名也。多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧郁怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒。瘿证属阳，色红而高突，皮宽不急，蒂小而下垂； 瘤证属阴，色白而漫肿，皮嫩而光亮，顶小而根大。瘿有五种： 肉色不变者为肉瘿； 其筋脉现露者，名筋瘿； 若赤脉交络者，名血瘿； 随喜怒消长者，名气瘿；坚硬推之不移者，名石瘿； 五瘿皆不可破，破则脓血崩溃，多致伤生。瘤有六种： 坚硬紫色，累累青筋，盘曲若蚯蚓状者，名筋瘤，又名石瘤； 微紫微红，软硬间杂，皮肤中隐隐若红丝纠缠，时时牵痛，误有触破，而血流不止者，名血瘤； 或软如绵，或硬如馒，皮色如常，不紧不宽，始终只似覆肝，名肉瘤； 软而不坚，皮色如常，随喜怒消长，无寒无热者，名气瘤； 日久化脓流出，又名脓瘤也； 形色紫黑，坚硬如石，疙瘩叠起，推之不移，昂昂坚贴于骨者，名骨瘤； 软而不硬，皮色淡红者，名脂瘤，即粉瘤也。”
（姜兆俊）
结节性甲状腺肿的辨治思路
结节性甲状腺肿，又称肿瘤样甲状腺肿、非毒性结节性甲状腺肿、胶样结节性甲状腺肿，因本病一般不呈功能上的改变，故无明显全身症状，所以又称非功能自主性结节性甲状腺肿，是各种甲状腺疾病中最常见的。常因甲状腺激素分泌不足，垂体分泌促甲状腺激素增多，在增多的促甲状激素长期刺激下导致甲状腺肿大和结节样变。
女性多于男性，年龄越大发病率越高。具有4%～7% 的恶变可能。本病属于中医学的“瘿病”范畴。
一、临床表现
较大的结节性甲状腺肿表现为甲状腺常见弥漫性肿大，质中，表面光滑，可触及结节，可随吞咽上下移动，有的结节在一侧腺体，也可在两侧腺体扪及多个结节；结节可以囊性变，如并发囊内出血，结节可突然增大，增大的结节一般在2个月内吸收而变小，少数可以完全吸收而形成小结节，常有钙化影像，有时被误诊为甲状腺癌。
研究表明产生甲状腺激素过程中的碘化缺陷和甲状腺球蛋白的偶联是结节性甲状腺肿发生的中心环节。随着病程的发展，同位素闪烁照相可呈现高功能、正常功能、低功能区域，但出现甲状腺功能减少者少见。一般认为甲状腺功能多正常，有的可继发甲亢，但无突眼症状。结节性甲状腺肿癌变率非常小，但也有报告称，在对结节性甲状腺肿患者手术标本病理检查中发现4%～17% 可以癌变，多数呈乳头状癌，其恶性程度很低。
二、辨证论治
甲状腺腺瘤，多发于40 岁以下，甲状腺功能活动期；结节性甲状腺肿，多发于年龄高者，两者发病均女性多于男性。本病多因情志抑郁、肝失疏泄或忧思郁怒，肝木侮土，脾失健运，痰湿内生，气滞、血瘀、痰湿结于颈部而成；又因发病患者年龄多高，发病时间长，以致病久耗气伤阴，因此在治法中适当加补气养阴药治疗，可提高治疗效果。如患者无甲亢症状，配合小剂量优甲乐或甲状腺片治疗，比单服中药效果好。
治则：补气养阴，疏肝解郁，化痰散瘀，软坚散结。
方药：经验方。
昆布30g，海藻20g，生牡蛎（先煎）20g，生黄芪30g，夏枯草20g，白术15g，三棱15g，莪术15g，玄参15g，浙贝母9g，全蝎9g，僵蚕9g，山慈菇9g，生蒲黄9g，川芎9g，三七粉（冲）3g，柴胡9g，半夏9g，香附12g，山甲珠（先煎）6g，水蛭6g，蜈蚣1 条。水煎服或配水丸服。并配合服左旋甲状腺素（优甲乐）1/4 片，每日1次。
加减：甲亢者，上方去昆布、海藻、生牡蛎，加白芥子9g，苏子9g ；心烦易怒者，加生山栀9g，白芍9g，玫瑰花9g ；失眠者，加炒酸枣仁15g，夜交藤12g ；囊内突然出血肿大者，加花蕊石9g，原方三七粉改9g。
手术治疗：手术适应证，①结节超过3～4cm，或压迫气管而引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿，影响工作生活者；④结节甲状腺肿继发有功能亢进者；⑤结节疑有恶变者；⑥影响美观者。
三、经验与体会
结节性甲状腺肿中药治疗有效，一般连续服药2～3 个月后，大部分患者甲状腺结节变小，有的可以消散，结节内血流丰富者减弱。因本病术后复发率高，在密切观察下中药治疗是可取的。久病年老体弱者，多耗伤气阴，适当应用扶正养阴药，如生黄芪、玄参可提高疗效；结节内血流丰富者，加生蒲黄、川芎，经初步观察可减弱血流；中药汤剂内昆布、海藻、生牡蛎含碘化物，经国内专家研究证实，配合甲状腺激素（甲状腺片或优甲乐）治疗可明显提高疗效。一旦发现手术指征者，应立即手术治疗。
（姜兆俊）
以乳块消汤为主治疗乳腺增生病33例
乳腺增生病，是中青年妇女常见疾病，国内多数资料认为该病发病率占育龄妇女的40%～50%左右。笔者认为肝郁是导致本病的主要原因，治宜疏肝解郁，活血祛瘀，化痰散结。据此，以自拟乳块消汤为主治疗，效果满意，痊愈率达42.4%，有效率达54.6%。现将1984 年至1985 年初门诊观察的33 例报告如下。
一、临床资料
（一）一般资料
1．性别 均为女性。
2．年龄 21～30岁10例，31～40岁21例，41～50岁2例。
3．职业 农民15例，工人9例，干部4例，教师2例，护士2例，学生1例。
4．婚姻 已婚30例，未婚3例。
5．病程 6个月以内19例，7个月至1年6例，2年以上8例。
（二）主要症状和体征
1．疼痛 乳房有疼痛32例，其中月经期前乳房疼痛或疼痛加重，月经过后痛减或消失19例，动怒则乳房疼痛11例；牵引肩背，胸胁疼痛7例。
2．情志改变 有郁闷，急躁，易怒者22例。
3．月经异常 8例。
4．乳房肿块 均有肿块，肿块分块状、结节状、弥漫状、条索状、囊状等。其中一侧乳房肿块13例（左乳9例，右乳4例），双侧乳房肿块20例。月经期前乳房肿块增大变硬，月经过后肿块缩小而软19 例。
5．西医分型 乳腺小叶增生病32例，乳腺囊性增生病1例。（病理切片证实）
（三）治疗方法
1．主要治疗
乳块消汤：瓜蒌、生牡蛎、夏枯草、昆布、海藻、丹参各15g，柴胡、天冬、三棱、莪术、橘叶、橘核、半夏各9g。水煎两次分服。有疏肝解郁，活血祛瘀，化痰散结作用。
加减：月经期前乳房疼痛，肿块增大者，加淫羊藿12g ；郁闷，胁痛，易怒者，加香附、郁金、木香各9g ；急躁者，加生山栀9g ；肿块较硬，疼痛明显者，原方生牡蛎、昆布、海藻倍量；乳房肥大下垂，体胖乏力者，加茯苓、白术各9g，黄芪15g ；肢冷畏寒者，加鹿角霜12g。
2．辅助治疗
散结片：柴胡、生牡蛎、猫爪草、玄参、香附、白芍、郁金、橘红、红花、川芎、黄芩、当归、昆布、海藻各2500g，丹参3750g，夏枯草5000g，土贝母、山慈菇1250g。上药共研细末，压片，每片0.3g。每次服8～10片，每日3 次。有疏肝理气，活血祛瘀，软坚散结等作用。
（四）疗效观察
1．治疗结果
痊愈：疼痛及增生肿块消失，l4 例，42.4% ；
显效：疼痛明显减轻，增生肿块缩小半数以上，6 例，占18.2% ；
好转：疼痛减轻，增生肿块较前缩小，12 例，占36.4% ；
无效：疼痛及增生肿块无变化，1 例，占3%。
2．疗程
连续服药12天为1个疗程。服药1个疗程以内者10例，占30.3% ；服药2个疗程以内者15例，占45.5% ；服药3个疗程以内者4例，占12.1% ；服药4个疗程以上者4例，占12.1%。
（五）随访观察
痊愈的14例中11例（含乳腺囊性增生病1例）进行了短期随访，只有1例乳腺小叶增生病复发，但症状较前为轻，经继服乳块消汤治愈。
二、讨论与体会
1．对本病的认识
本病属于中医学“乳中结核”、“乳癖”的范畴。如《医宗金鉴·外科心法要诀》中云：“此证（乳中结核）乳房结核坚硬，小者如梅，大者如李……时时隐痛，皮色如常，由肝牌二经气郁结滞而成”。《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》云：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖。良由肝气不舒郁结而成”，并载薛立斋论：“乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经”。如郁怒伤肝，肝失调达，肝郁则气滞，气滞则血瘀；由于阳明多气多血，乳房易于气滞血瘀；肝气横逆，或思虑伤脾，则脾失健运，痰湿内生，故气滞、血瘀、痰凝互结为核，积于乳房而成。
本组33例中，伴有郁闷，急躁，易怒等情志改变者22例，动怒则乳房疼痛者l1例；牵引胸胁疼痛等7例。由此看来，肝郁是导致本病发生的主要原因。本组发病21～40岁31例，其中月经异常者8例，症状、体征与月经周期密切有关者19例，可见本病发生与冲任失调亦有关系。
现代医学则认为，本病多发生在卵巢功能活跃期功能失调的妇女。其增生主要是卵巢孕激素（黄体素）水平低下，雌激素水平过高，而引起乳腺主质和间质不同程度的增生所致。
2．关于诊断问题
根据其病理的表现不同，临床上常分为两种类型。
（1）乳腺小叶增生病 包括单纯性乳腺上皮增生症，乳痛症等。其特征是乳腺内肿块大小不恒定，形状不一，质韧，边界不清，与皮肤和肌层不粘连。多在月经期前乳房疼痛加重，肿块增大；月经过后，乳房疼痛减轻或痛止，肿块明显缩小。多伴有郁闷、急躁、易怒，动怒则症状加量，故有喜消怒长的特点。
（2）乳腺囊性增生病 又称囊肿性乳腺上皮增生症、慢性囊性乳房病等。其特征是乳腺内有单个或多个大小不一、圆形、质韧的囊肿，活动，边界不清；有的由乳头流出棕色或血性液体；疼痛不明显；有的和月经周期有关。由于本病有癌变可能，如肿块坚硬或由韧变硬，生长加快，应行病理切片检查，以防癌变。
3．关于辨证论治
根据病因病机和证候，本病证属气滞、血瘀、痰凝。治宜疏肝解郁，活血祛瘀，化痰散结。三法相辅相成，既调理整体功能，又治疗局部病变。方中柴胡、青皮、橘叶疏肝解郁；生牡蛎、海藻、昆布、夏枯草、橘核、瓜蒌、半夏化痰软坚散结；丹参、三棱、莪术活血祛瘀。一般经过治疗肿块变软、缩小或消失。与月经周期有关者，加淫羊藿（其提取液有雄激素样作用），以补肾阳，治冲任虚损。总之本病的治疗原则是审因论治。在14例治愈病例中，10例与月经周期变化有关，不仅临床症状及肿块消失，而且月经异常者也恢复正常，并有1 例多年未孕而受孕。实践证明，乳块消汤加淫羊藿，除有以上作用外，还有调理冲任的作用。因此本病与月经周期变化有关者疗效高，与月经周期变化无关者疗效差。
（姜兆俊）
姜兆俊治疗慢性皮肤溃疡的经验
姜兆俊主任医师从事中医外科50 余年，学验俱丰。对治疗慢性皮肤溃疡研究颇深，临床疗效满意。现总结如下，以飨同道。
一、祛腐生肌并用，兼顾清热收湿
急性溃疡初期脓栓未落、腐肉未脱或脓水不净，新肉末生，先用提脓祛腐药如七三丹、八二丹、九一丹等以尽快祛除脓腐组织，以使腐脱新生；到了后期腐肉已脱、脓水将尽、新肉不生者，则宜生肌收口，选择各类生肌药加速疮面愈合。因此提脓祛腐和生肌收口分别是急性溃疡初期和后期的外治法则。
姜老师认为慢性溃疡由于溃破日久，脓水不断，疮面脓腐组织部分或大部分已脱落，同时又有部分新生肉芽组织存在，二者之间无明显界限。若单用提脓祛腐药势必会损伤新生肉芽组织，延缓愈合；单用生肌收口药则会使疮面余毒残留，甚至引起迫毒内攻等危证，酿成后患。因此治疗时宜祛腐生肌并用，临床根据脓腐组织多少、腐脱难易、肉芽组织有无，辨证使用祛腐类药和生肌类药。同时对慢性溃疡有余毒未消和渗出明显者，可加用清热解毒和燥湿收脓敛疮之品，使余毒得清，渗出减少，脓腐组织脱落，协助提脓祛腐药和生肌收口药的治疗作用，以加速疮面愈合。
二、益气活血为本，内外合治
慢性溃疡的病理发展有其自身特点。脓是由气血所化生，慢性溃疡由于长期脓水淋漓不断，必将导致局部和全身气血虚弱，同时这类患者多伴有其他全身慢性疾病，如中风、糖尿病等，且长期卧床，体质较差，全身虚损情况要较一般溃疡严重。疮疡多属气血瘀滞导致的局部感染性疾病，溃疡日久必致虚，气虚无力推动血行，渐至瘀血内停，必将加重局部气血瘀滞。慢性溃疡发病部位较深，常侵犯深层组织如肌肉、肌腱，甚至骨骼，疮面色泽灰暗，腐肉不易脱落，脓液稀薄，新肉不生或苍白、水肿，经久不愈，周围皮肤苍白或紫黯，均为正气虚衰现象。故姜老师认为“虚”和“瘀’为慢性溃疡基本病理特点。
明代汪机《外科理例》中云：“溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然。世人但知生肌用龙（骨）竭（血竭），止痛用乳没，予谓不然。生肌之法，当先理脾胃，助气血为主。”明代薛己《外科枢要》中亦云：“夫肌肉者，脾胃之所生；收敛者，气血之所使也。”故临床治疗以益气活血为本，通过扶助正气、益气养血，使体内正气充足，得以消除各种虚弱现象，恢复人体正气，助养新肉生长，使疮面早日愈合，临床用药多选党参、黄芪、当归、熟地等；通过活血化瘀、调和营卫，以改善局部和全身血液循环，促进脓腐组织脱落和肉芽组织生长，亦能促进愈合，临床用药多选用桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、川芎等。发于下肢者，可酌加苍术、牛膝、薏苡仁、土茯苓等；对静脉性溃疡，加入升麻、柴胡以益气升提，改善静脉瓣膜功能；溃疡红肿脓稠者，加金银花、蒲公英、白芷、天花粉等清热解毒，排脓消肿，消除局部热毒，有利于“虚”的恢复和“瘀”的消散；溃疡肉芽紫黯者，加肉桂少量以补虚散寒、温通血脉等。
由于“虚”和“瘀”在全身和局部都存在，局部治疗虽然也可用益气活血药物，但作用较轻，不如全身治疗效果明显，故姜老师在慢性皮肤溃疡治疗中强调要采取内外合治方法，全身治疗以益气活血为主，重在改善“虚”和“瘀”的情况，局部治疗以祛腐生肌为主，重在改善疮面情况。内外结合，通过改善机体营养状况和血液循环，使脓腐组织尽快脱落，肉芽组织尽早生长，加速疮面愈合，临床治疗常收到良好效果。
三、强调整体辨证，严谨组方
中医外治法同内治法一样，也应从整体观念出发辨证论治。由于外治法是直接作用于病变部位，以药物的局部直接作用为主，因此临证中必须根据病情的不同变化严谨组方，灵活运用。慢性皮肤溃疡治疗也不例外。慢性皮肤溃疡病理发展过程为腐去肌生，肌平皮长，以提脓祛腐和生肌收口为治疗原则和方法。临证时要根据脓腐组织和肉芽组织具体情况辨证使用祛腐类和生肌类药物以加速溃疡愈合。综上所述，姜老师以明代陈实功《外科正宗》的生肌玉红膏为基础进行了适当加减，组成了治疗慢性皮肤溃疡外用基本方：白芷、当归、紫草、儿茶、血竭、乳香、没药、大黄、黄连、黄柏、苦参、冰片、生甘草。诸药共研细末，撒于疮面，或制成软膏摊于疮面，或水煎外洗患部均可。根据制剂不同要求药物可作适当调整。方中白芷具有托毒透脓、祛腐生肌、除湿止痒等多种作用，是治疗皮肤溃疡的君药，明代缪希雍《本草经疏》认为白芷“性善祛风，能蚀脓，辛香散结，入血止痛，故长肌肤”；以当归、紫草、生甘草、儿茶、血竭、乳香、没药行气活血定痛为臣；大黄、黄连、黄柏、苦参清热解毒、收湿敛疮为佐；冰片通诸窍为引为使。若脓腐较多或患处红肿热痛甚至出血证属余毒未清者，可加牛黄、地骨皮以增强解毒化腐力量；疮面脓水淋漓不断，渗出明显者加用煅炉甘石、煅石膏、煅龙骨以燥湿收脓敛疮；后期可用珍珠、象皮等以加速生肌收口，且避免了升丹类药物的毒副作用。
四、典型病例
王某，男，55 岁。
初诊：1998 年12 月29 日。
患者双下肢静脉曲张20 年，逐渐加重，行走后肿胀明显。曾行手术治疗。1993 年左小腿外侧溃烂流脓经治疗至今未愈。20 天前因外敷膏药致左小腿内侧亦溃烂流脓。
查体：左小腿中下段轻度肿胀，皮色紫黯，外侧有一处4×4cm 溃疡，上有厚痂皮。内侧有一处5×5cm 溃疡，上有脓疱，渗液明显，肉芽组织少。舌苔白，脉沉细弦。
诊断：臁疮。证属气虚血瘀，湿热下注。
治则：益气活血，祛腐生肌。
方药：黄芪30g 当归15g 土茯苓30g 防己12g
丹参15g 赤芍15g 泽兰15g 桃仁15g
红花9g 连翘15g 升麻9g 柴胡9g
银花藤30g
水煎服，日1 剂。
配合白芷12g，当归12g，黄柏12g，地骨皮12g，大黄12g，艾叶9g，水煎外洗患部。外用生肌玉红膏油纱布换药。
二诊：治疗6 天后，小腿外侧疮面厚痂皮已脱落，有少许肉芽组织，色暗不鲜，内侧疮面渗出减少，脓液稀薄。停用外洗药，内服方加白芷9g、蜈蚣1 条，继续服用。再给予牛黄0.3g，乳没各6g，血竭花6g，儿茶6g，黄连6g，地骨皮6g，白芷12g，冰片0.5g，煅石膏9g，共研细末外敷疮面。
三诊：继用12 天后，疮面脓腐组织已去，渗出减少，肉芽组织新鲜红活。中药内服方继用，外用方中去牛黄、地骨皮、煅石膏，加珍珠5 粒、当归9g，研末外用。疮面逐渐缩小，1 个月后痊愈。
（杨毅 王蕾）
姜兆俊治疗溃疡病例探析
姜兆俊主任医师是1997 年全国第二批名老中医药专家学术经验继承导师之一。
姜老从医50 余年，对中医治疗溃疡有丰富经验，笔者根据姜老的部分临床病例，探析其治疗经验。
下肢静脉曲张并慢性溃疡
李某某，男，48 岁。
初诊：1985 年6 月12 日。
右下肢溃烂、流脓2 年。查见右下肢大隐静脉曲张，小腿轻度肿胀，其中下1/3内侧有4×3cm 的溃疡，深约0.5cm，边缘隆起，肉芽暗红，脓液清稀，溃疡周围色素沉着，舌苔薄白，脉细滑。
诊断：下肢静脉曲张并慢性溃疡。证属气虚血瘀，湿热下注。
治则：益气托毒，清热利湿，和营消肿。
方药：生黄芪30g 党参15g 忍冬藤15g 紫花地丁15g
土茯苓15g 泽兰15g 赤芍15g 赤小豆18g
苍术18g 牛膝18g 当归12g 生甘草6g
水煎服，日2 次。
外治以制乳没、煅龙骨、煅海蛤、煅橡皮、煅石决明、血竭、儿茶、芦荟、樟丹各10g，煅珍珠、冰片各0.3g，轻粉3g，研粉备用，以棉棒蘸少许于创面，隔日换药l 次。
二诊：治疗l 个月溃疡缩小为2.5×1.5cm，肉芽转红，脓液减少。原方去紫花地丁、赤小豆、土茯苓，加肉桂3g、白蔹9g，温运阳气，通畅气血。外治同前。5 周后溃疡愈合。
按：本病属“臁疮”范畴，因禀赋素虚，中气不足，加之久站，下肢脉络功能失常，气血运行不畅，凝血瘀阻经脉，肌肤失养，复感邪毒，湿热下注于下肢而发病。本病属本虚标实，故治宜益气托毒，清热利湿，和营消肿。方中生黄芪、党参补中益气，升阳托毒，生肌排脓；忍冬藤、紫花地丁清热解毒；赤小豆、土茯苓解毒排脓，利水消肿；泽兰气香而温，味辛而散，故能散血化瘀，消肿解毒；当归、赤芍养血活血，润肤生肌；牛膝走而能散，性善下行，故有通血脉之效，又引药下行。全方补中有消，消中有补，标本兼治。外用药中制乳没、血竭行气通滞，化瘀生肌；煅龙骨、煅橡皮、煅海蛤、煅珍珠收湿止血，生肌敛疮；儿茶收湿清热；冰片既能消肿祛脓，又因其辛香走窜，通经透肉，故引所佐之药入肉，但用量宜小，尤其配以生肌药中更宜轻用，恐其香散耗气反致疮口难敛，如 《医宗金鉴》生肌定痛散，冰片用量仅为全方九十分之一；轻粉燥湿止痒，生肌敛疮，然其有毒，故用量宜小。内外同治，溃疡虽久，亦收效快捷。
褥疮
夏某某，女，25 岁。
初诊：骶尾部溃疡1 个月，因左股骨粗隆间骨折而长期卧床，后致褥疮。查见骶尾部有15×12cm 溃疡，肉芽暗红，脓液清稀，创面渗液量多，无坏死组织，溃疡周围皮色紫黯，舌苔薄白，脉沉细滑。
诊断：祳疮。证属气血两虚，血瘀湿盛。
治则：益气养血，化瘀燥湿。
方药：内服八珍汤以补气养血。
外治活血燥湿，润肤生肌。取当归、白芷、紫草、大黄、苦参各10g，石菖蒲6g，血竭3g（ 后入），放入250g 香油中炸枯去渣，再入30g 蜂蜡溶化，然后再入血竭搅匀冷后成膏，摊贴患处，每日1 次。经1 个月治疗，溃疡愈合。
按：本病属“褥疮”范畴，因久病体虚，气血耗伤，加之长期卧床，受压部位气血运行受阻，肌肤失于温煦濡养而发病。本例患者，骨折卧床，耗伤气血，故内治宜补气养血以助正气，外治以《外科正宗》的生肌玉红膏为基础，加大黄、苦参、石菖蒲，取大黄逐瘀散结之力，瘀散则血活，血活则肌生，苦参苦寒燥湿、减少渗出，石菖蒲为治疗溃疡经验药，具有祛腐生肌之效。结合内治补其气血，助其正气，溃疡虽大，但愈合甚快。
颈淋巴结结核性溃疡
邵某某，男，53 岁。
初诊：1997 年11 月25 日。
颈部溃破1 个月。3 个月前颈部右侧有一处肿块，微痛，后渐大，疼痛加重，局部灼热红肿，按“化脓性淋巴结炎”诊断并予以切开引流，术后肿痛虽减，但切口久不愈合，伴午后低热、口干、乏力、盗汗。查见颈部右侧胸锁乳突肌中部外有一处2×1cm 溃疡，深2cm。疮口呈潜行性空腔，周围皮色紫黯，脓液清稀，舌红少苔，脉细数。取活检证实为淋巴结核。
诊断：颈淋巴结结核性溃疡。证属肺肾阴虚。
治则：养阴清热，化痰散结。
方药：柴胡12g 青蒿12g 鳖甲12g 夏枯草12g
玉竹12g 胡黄连30g 猫眼草30g 土贝母9g
马齿苋30g 生牡蛎30g 猫爪草30g 海藻15g
昆布15g 连翘10g
水煎服，日2 次。
外治以马齿苋、猫眼草、猫爪草、白芷、当归、夏枯草、生黄芪各15g，生甘草10g，蜈蚣3 条，蜂蜡60g，香油500g，制成软膏，每日换药1 次。配合口服异胭肼、利福平。治疗1 个月，溃疡愈合。
按：本病属瘰疬范畴，盖此病多起于痰，痰块之生多起于郁，未有不郁而生痰，无痰而成瘰疬者也。然痰气郁结日久可化火，下灼肾阴，致肺肾阴虚，虚热内生。治宜养阴清热，化痰散结。方中青蒿、鳖甲滋阴清热；玉竹甘平柔润，养肺胃之阴而不滋腻敛邪；胡黄连善清虚热；柴胡条达肝气而疏肝解郁；夏枯草清肝火，散瘀结；生牡蛎、土贝母、海藻、昆布化痰散结；猫眼草、猫爪草化痰散结，可治瘰疬。全方滋阴清热，而开郁寓其中，化痰存其内，体现辨证求因，审因论治，更配以外用药以益气养血，化痰散结，促进疮口愈合。
龟头溃疡
袁某某，男，53 岁。
初诊：1988 年5 月8 日。
龟头溃疡l 个月，因包皮龟头炎导致龟头溃疡，查见龟头近冠状沟处有一处1×0.5cm 的溃疡，肉芽色红，有黄白色脓性分泌物，脓稠味臭，包皮过长，舌红苔黄腻，脉弦滑。细菌培养为金黄色葡萄球菌。
诊断：龟头溃疡。证属肝经湿热下注。
治则：清肝利湿，解毒消肿。
方药：龙胆草15g 柴胡10g 山栀10g 泽泻10g
车前子10g（包） 黄芩10g 生地10g 金银花30g
土茯苓30g 生甘草6g 牛膝12g
水煎服，日1 剂。
外治以黑豆、生甘草各15g，防风、硼砂、苦参各12g，白芷15g，水煎外洗后大黄油纱布覆盖疮面换药，每日1 次。
治疗12 天溃疡愈合。
按：本病由肝经湿热下注，湿热蕴结，血凝毒滞于龟头而发病，故治宜清肝利湿，解毒消肿。柴胡、龙胆草、山栀、生地清肝泻火；黄柏、泽泻、车前子燥湿利湿；金银花、土茯苓清热解毒利湿；牛膝引药下行。外治以《医宗金鉴》中的大豆甘草汤加防风、硼砂、白芷、苦参。“大豆甘草汤神方，诸般疳疮洗之良，止痒消痛能解毒，……”硼砂，味甘咸而性凉，有清热消肿生肌之效，《本草纲目》也载其“治瘀肉，阴溃”；白芷，水煎为洗药则能除臭去秽，如《证治准绳》的集香散中即有白芷，外洗可治痈疽溃烂臭秽；苦参，苦寒燥湿；防风，《本草求真》载其“能循诸经之药以为追随，故同解毒药则能除湿扫疮”，故取其引药之效。全方具有清热燥湿、消肿止痛、生肌敛疮作用，对龟头溃疡有明显疗效。
烫伤溃疡
姜某某，男，39 岁。
初诊：1995 年1 月27 日。
右小腿溃疡半月。半月前因烫伤，右小腿局部红肿，有大小不等水泡，部分水泡溃破，疼痛，经治疗后红肿消退，疼痛减轻，无全身症状，但未愈合形成溃疡。查见右外踝上方10×10cm 溃疡，肉芽色红，有绿色脓性分泌物，无坏死组织，周围无红肿，舌苔薄白，脉细数。
方药：当归、白芷、紫草、地榆、大黄各10g，血竭3g（后入）。上药放入250g香油内炸枯去渣，再入蜂蜡30 g 溶化，再入血竭搅匀，冷后成膏，摊贴患处换药，每日l 次。
3 周后溃疡愈合。
按：本病属“烫火伤”，外来邪毒，直接侵袭人体，皮肉首受其害。火热邪毒使皮肉腐烂而成溃疡，正如 《外科启玄》中曰：“火之为物，情最急，能烧万物，……重则至死，轻则为疮，皮焦肉卷，苦痛难熬。”究之本病例，轻度烫伤，未耗血伤阴，虽因感染而发生溃疡，但溃疡肉芽新鲜，未见虚象，故予以外治，促进溃疡愈合。方中当归（《本草图解》），和血解毒以生肌敛疮，如《本草图解》载其“泽皮肤、理痈疽、排脓、止痛、生肌”；白芷，行气活血，止痛生肌，如 《证治准绳》治疗汤泼火烧的清凉膏即有白芷；血竭，散瘀活血，生肌合疮；地榆，《外科证治全生集》载其“愈恶肉，汤火脓血”，具有消肿解毒，收湿敛疮之效；大黄，清热散瘀，消肿止痛；紫草，清热解毒，生肌长肉，常用于治疗烧伤。实验证明，当归、地榆、紫草对绿脓杆菌有杀菌抑菌作用，故治疗烫伤感染，效果显著。
（孙贻安 陈翰翰）
姜兆俊应用阳和汤病例探析
姜兆俊主任医师对阳和汤的运用颇有心得，现将经验介绍如下。
髋关节结核
某某，男，10 岁。
初诊：1967 年7 月25 日。
左髋关节肿痛1 年半，跛行，无发热恶寒。左髋部漫肿，活动受限，皮色不变，皮温正常，压痛。红细胞沉降率35mm/h，白细胞计数 7.4×109/L，中性粒细胞 0.64，淋巴细胞 0.36。左髋关节X 线摄片示左髋关节结核。舌质淡苔薄白，脉沉细。
诊断： 环跳痰（虚寒型），左髋关节结核。
治则：温阳补虚，散寒通络，活血化痰。
方药：阳和汤加味。
熟地黄15g 麻黄3g 鹿角胶6g（烊） 白芥子6g
炮姜6g 肉桂6g 生甘草6g 牛膝6g
猫爪草15g 夏枯草9g
水煎服，日1 剂
配合全蚣丸（由山东中医药大学附属医院自制）、异烟肼。
二诊：1967 年12 月6 日。
患者左髋关节肿痛消失，每次行走2.5km 无疼痛，无跛行，左髋部无肿胀，无压痛。服全蚣丸、异烟肼巩固疗效。
1981 年2 月20 日回访，无复发。
按：本例患者先天不足，禀赋素虚，又加后天失养，精血耗伤，复感寒湿痰邪，气血郁阻，痰湿内生，气血痰湿寒邪互搏，日久成毒，毒陷阴分，结于髋部而发病。因发病早期局部漫肿、皮色不变、皮温正常，苔白，脉沉细，故证属阴寒虚证，阴毒内结。阳和汤加味以温补气血，宣阳逐毒，使阴寒得解。
血栓闭塞性脉管炎
某某，男，40 岁。
初诊：1976 年8 月5 日。
左足冷痛，间歇性跛行半年，舌淡苔白，脉沉细，左足拇趾青紫，皮温低，汗毛稀疏，左足背动脉、左胫后动脉未触及，腘动脉可触及，有吸烟、受冻史。
诊断：脱疽（虚寒型），血栓闭塞性脉管炎（二期）。
治则：温经散寒，活血通络。
方药：阳和汤加味。
熟地黄30g 鹿角霜9g 白芥子9g 川牛膝9g
丹参24g 生黄芪24g 炮姜6g 肉桂6g
麻黄6g 生甘草3g
水煎服，日1 剂。
服60 剂后症状消失。
按：本病属脱疽范畴，又名脱骨疽。患者有受冻史，素体阳虚，复感阴寒之邪，经脉受阻，气血凝滞，阳气不达四末，肢体失于温煦，故初期出现左足冷痛等症状。舌淡苔白，脉沉细，为阴寒之象。患趾（指）色白或色青紫而冰冷，为阳虚寒凝，阳和汤加味疗效卓著。
左拇趾小动脉痉挛症
某某，男，58 岁。
初诊：1978 年7 月21 日。
左足拇趾2 年前无明显诱因出现红肿热痛，经用抗生素后患部肿消热退，此后左足拇趾发凉怕冷、麻木，遇冷皮肤苍白转青紫，疼痛加重。查：左足背动脉、左胫后动脉触及，左足拇趾皮温低，皮色青紫，舌淡苔白，脉沉细。
诊断：脉痹（阴寒型），左拇趾小动脉痉挛症。
治则：温经散寒，活血化瘀。
方药：阳和汤加减。
熟地黄30g 麻黄3g 白芥子9g 桂枝9g
鹿角霜9g 丹参30g 黄芪30g 当归15g
白芍15g 川芎9g 防风9g 生甘草6g
水煎服，日1 剂。
服18 剂后，左拇趾疼痛消失，无发凉、麻木，遇冷后不变色。
按： 患者年老病后体虚，复感寒邪，客于经络，气血运行不畅，阳气失和，肢体失于温煦濡养，故出现拇趾发凉、怕冷、麻木、疼痛，遇冷色先白而后转青紫，疼痛加重等阴寒症状。采用阳和汤加减，以温阳散寒、活血通脉，使阴寒驱散，气血通畅而愈。
尺骨鹰嘴滑囊炎
某某，女，26 岁。
初诊：1981 年1 月15 日。
右肘肿块伴疼痛3 年，右肘后椭圆形肿块，约3×2cm，边界清楚，有波动感，压痛，牵掣前臂，自觉怕冷畏寒，舌淡苔白，脉沉细。曾局部封闭，效不佳。
诊断：伤筋（寒湿瘀阻型），右肘部尺骨鹰嘴滑囊炎。
治则：温阳散寒，化湿散结，活血消肿。
方药：阳和汤合二陈汤加减。
熟地黄30g 麻黄6g 白芥子9g 肉桂6g
炮姜4.5g 半夏9g 茯苓15g 陈皮12g
生甘草6g 白术9g 鸡血藤15g 丹参15g
薏苡仁15g
水煎服，日1 剂。
外敷复方马钱子膏（由山东中医药大学附院自制）。
二诊：1981 年2 月28 日。
右肘后肿块明显缩小，疼痛明显减轻，全身酸痛，上方去半夏、丹参、薏苡仁，加威灵仙15g、秦艽9g、豨莶草15g、当归15g。
再服5 剂，诸症全消，随访未复发。
按：本病属伤筋、损伤范畴，证属寒湿瘀肿。患者右肘部慢性损伤，复受寒湿侵袭，以致局部气血运行失常，寒湿凝聚，日久成块。治宜用消法，采用阳和汤合二陈汤加减，配合外治取效。
乳腺增生病
某某，女，28 岁。
初诊：1995 年10 月31 日。
双乳发现肿块3 天，左乳胀痛，遇寒加重，畏寒怕冷，腰酸乏力，月经正常，孕2 产2。双乳对称，乳头无凹陷及分泌物，左乳头上方近乳晕边缘及右乳外侧可触及2 个椭圆形肿块，分别约2×4cm、1.5×2cm，界限清楚，质韧，无压痛，红外仪扫描检查为乳腺增生病，舌淡苔白，脉沉细。
诊断：乳癖（体虚寒凝），乳腺增生病。
治则：和阳通腠，温补气血，化痰散结。
方药：阳和汤加减。
熟地黄21g 麻黄3g 白芥子9g 鹿角霜12g
肉桂6g 穿山甲9g 皂角刺12g 三棱9g
莪术9g 陈皮9g 半夏9g 生甘草6g
二诊：服6 剂后，双乳肿块缩小1/2 左右，胀痛消失，畏寒乏力减轻。上方熟地黄改为30g，加橘核9g。
三诊：再服6 剂，乳房肿块全消，乳房红外仪扫描示正常。继服6 剂，至今未复发。
按：本例体虚寒凝，属乳癖、乳中结核范畴。本病属毒陷阴分之证，治疗用温剂。符合阳和汤适应证，用之迅速见效。
除以上几种病外，姜老师还将阳和汤试用于坐骨神经痛、慢性支气管炎等病，亦取得了较好的疗效。
运用本方时要注意以下几点：
（1）使用本方，以患部不热或发凉、漫肿、酸痛、皮色白或皮色正常或青紫为依据，如畏寒、面色白、小便清利、口不渴、舌淡苔白，脉沉细或迟细等。
（2）本文制方原则为温补与开腠并行，开腠以通阳，温补气血以扶正。运用时即便时值炎暑，只要证属阴寒，方中肉桂、麻黄、炮姜三味均不可少，不必执拗于“夏月不用麻黄”之说。
（3）本方用于慢性虚弱之阴疽诸证，以血虚痰凝为主，方中熟地黄宜重用，以补养阴血；麻黄用量宜轻，以开腠理，散瘀滞。大量熟地黄得小量麻黄，则补血不腻，通络不发表。
（4）本方临床运用可根据气血虚弱程度和阴寒毒邪凝结轻重加减。以虚为主可用鹿角胶补益精血，兼温肾阳；虚实相兼可改用鹿角霜通血脉祛瘀滞；阴寒较重可加附子温里；阴寒不重肉桂亦改用桂枝，温通血脉、和营通滞；气虚加党参、黄芪；血瘀重加丹参、当归、川芎、牛膝活血化瘀。
（5）慢性虚弱性疾患属阴证者只要辨证无误，不可轻易改弦易辙，病久根深，守方10～20 剂，则水到渠成。
（6）痈疡属于阳证如红肿热痛，阴疽已经破溃或阴虚火旺，或兼有内热，均不宜使用本方。
（宿广峰 姜玉霞）